2017年12月23日13時(shí)45分左右，位于嘉興市南湖區(qū)新豐鎮(zhèn)的嘉興市富欣熱電有限公司一臺(tái)高溫高壓鍋爐主蒸汽管道旁通蒸汽回收支管（該管段位于主蒸汽管道上三通與蒸汽回收支管一次閥之間，屬于鍋爐范圍內(nèi)管道，以下簡(jiǎn)稱事故管段）發(fā)生爆裂事故，造成6人死亡、3人重傷。
事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省委書(shū)記、省人大常委會(huì)主任車俊，省委副書(shū)記、省長(zhǎng)袁家軍等領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示，要求全力搶救傷員并妥處善后，盡快查明事故原因。省安監(jiān)局、省質(zhì)監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人率省級(jí)相關(guān)專家連夜趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)事故救援處置和有關(guān)事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組根據(jù)《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則》等有關(guān)規(guī)定，按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、檢測(cè)鑒定和專家技術(shù)論證分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，查清了相關(guān)單位和人員責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn)。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況
事故發(fā)生單位為嘉興市富欣熱電有限公司（簡(jiǎn)稱富欣熱電公司）。該公司成立于2016年1月20日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330402MA28A65MOL，公司類型為有限責(zé)任公司，住所為浙江省嘉興市南湖區(qū)新豐鎮(zhèn)竹林集鎮(zhèn)，注冊(cè)資本278.7805萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為電的生產(chǎn)；熱能的生產(chǎn)、銷售；發(fā)電廢渣回收利用技術(shù)開(kāi)發(fā)；石膏、粉煤灰銷售；污泥焚燒處理處置。該公司前身系嘉興市富林化纖有限公司熱電車間，2015年從嘉興市富林化纖有限公司資產(chǎn)中剝離獨(dú)立，并于2016年1月注冊(cè)成為獨(dú)立法人，法定代表人唐紹福。2016年12月浙江物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司收購(gòu)控股富欣熱電公司，股權(quán)轉(zhuǎn)讓及增資完成后，浙江物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司持有富欣熱電公司70%股權(quán)，唐紹福持有30%股權(quán),并于2016年12月27日完成企業(yè)工商登記變更，法定代表人為潘琴芳。
（二）事故相關(guān)單位情況
1、嘉興市富林化纖有限公司（簡(jiǎn)稱富林化纖公司）系發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐工程建設(shè)單位。該公司成立于1988年7月，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9133040214654553XP，公司類型為有限責(zé)任公司，住所為嘉興市南湖區(qū)新豐鎮(zhèn)竹林集鎮(zhèn)，法定代表人唐紹福，注冊(cè)資本170萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍為錦綸、滌綸、丙綸短絲的制造、加工；廢舊塑料的回收、銷售。
2、浙江物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司（簡(jiǎn)稱物產(chǎn)環(huán)能公司）系事故發(fā)生單位富欣熱電公司控股單位。該公司成立于2000年6月，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330000142911467W，公司類型為其他股份有限公司(非上市)，住所為杭州市慶春路137號(hào)，法定代表人楊正宏，注冊(cè)資本4.57522642億元人民幣，主營(yíng)煤炭、煤炭綜合利用、環(huán)保技術(shù)研發(fā)、焦炭、新能源產(chǎn)品、石油制品、倉(cāng)儲(chǔ)、配售電業(yè)務(wù)等，由物產(chǎn)中大集團(tuán)股份有限公司（上市國(guó)有企業(yè)）控股。
3、湖南長(zhǎng)新能鍋爐設(shè)備有限公司（簡(jiǎn)稱湖南長(zhǎng)新能公司）系發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐工程總承包單位。該公司成立于2005年3月24日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91430102772276410M，公司類型為有限責(zé)任公司，住所為長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)車站北路70號(hào)萬(wàn)象新天公寓（中聯(lián)、新天地）5幢N單元1306房，法定代表人曹普發(fā)，注冊(cè)資本1000萬(wàn)元人民幣，主營(yíng)鍋爐設(shè)備及配件的銷售、設(shè)計(jì)、安裝及相關(guān)的技術(shù)開(kāi)發(fā)。
4、江蘇天目建設(shè)集團(tuán)有限公司（簡(jiǎn)稱江蘇天目公司）系發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐安裝單位。該公司成立于1987年5月16日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320481137531857F，公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，住所為溧陽(yáng)市溧城天目路臺(tái)港新村南側(cè)，法定代表人周天喜，注冊(cè)資本3億元人民幣，主營(yíng)憑資質(zhì)證書(shū)承接機(jī)電設(shè)備安裝工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、房屋建筑工程、電力工程等工程業(yè)務(wù)；憑壓力管道、電梯、起重機(jī)械、壓力容器、鍋爐許可證承接業(yè)務(wù)等。持有特種設(shè)備安裝改造維修許可證(鍋爐1級(jí)，編號(hào)TS3132030-2021)和特種設(shè)備安裝改造維修許可證(壓力管道GD1級(jí)等，編號(hào)TS3810448-2020)。
5、江蘇正平技術(shù)服務(wù)事務(wù)所有限公司（簡(jiǎn)稱江蘇正平公司）系發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐安裝無(wú)損檢測(cè)單位。該公司成立于2007年4月23日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913204817437443182，公司類型為有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)，住所為溧陽(yáng)市昆侖街道正昌路156號(hào)-4，法定代表人張阿明，主營(yíng)建工項(xiàng)目檢測(cè)、無(wú)損檢測(cè)等技術(shù)服務(wù)。持有特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證（無(wú)損檢測(cè)機(jī)構(gòu)C級(jí)，編號(hào)TS7310260-2018）。
6、山東省陽(yáng)光工程設(shè)計(jì)院有限公司（簡(jiǎn)稱山東陽(yáng)光設(shè)計(jì)公司）系發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐范圍內(nèi)管道設(shè)計(jì)單位。該公司成立于1998年9月1日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370100706265473D，公司類型為其他有限責(zé)任公司，住所為山東省濟(jì)南市高新區(qū)新濼大街2008號(hào)銀荷大廈5-401室，法定代表人袁自偉，注冊(cè)資本700萬(wàn)元人民幣，主營(yíng)電力行業(yè)（變電工程、火力發(fā)電等）；建筑行業(yè)（建筑工程）；市政行業(yè)（熱力工程)的設(shè)計(jì)、咨詢等。持有特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可證（壓力管道GD1級(jí)等，編號(hào)TS1810610-2020）。
7、嘉興市特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院（簡(jiǎn)稱嘉興特檢院）系發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐安裝監(jiān)督檢驗(yàn)單位。該單位由原嘉興市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所、嘉興市勞動(dòng)安全衛(wèi)生檢測(cè)站合并組建，2003年6月經(jīng)嘉興市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)批準(zhǔn)正式成立，開(kāi)辦資金1876.3萬(wàn)元，住所為浙江省嘉興市祝家港路66號(hào)，法定代表人祝新偉，業(yè)務(wù)范圍為開(kāi)展特種設(shè)備的監(jiān)督檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)等工作；承擔(dān)特種設(shè)備相關(guān)行政許可的技術(shù)支撐工作。
（三）事故發(fā)生單位熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)、規(guī)劃與審批情況
2003年，富林化纖公司開(kāi)始籌建熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目。2004年7月20日嘉興市經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)《關(guān)于嘉興市富林化學(xué)纖維廠熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建議書(shū)的批復(fù)》（嘉經(jīng)貿(mào)能源〔2004〕244號(hào)）批準(zhǔn)2臺(tái)35t/h低溫低壓鏈條鍋爐（原1號(hào)、2號(hào)鍋爐），配套1臺(tái)3MW汽輪發(fā)電機(jī)組。2004年8月和2005年12月，富林化纖公司相繼建成投產(chǎn)了2臺(tái)35t/h低溫低壓鏈條鍋爐，以及配套的1臺(tái)6MW汽輪發(fā)電機(jī)組、廠房。2004至2009年期間，富林化纖公司陸續(xù)為該熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目補(bǔ)辦了規(guī)劃、建設(shè)、房產(chǎn)等相關(guān)行政審批手續(xù)。
2009年2月至2010年12月，富林化纖公司在原1號(hào)鍋爐和2號(hào)鍋爐及其配套車間廠房的西側(cè)，新建了2臺(tái)75t/h中溫中壓鍋爐（目前1臺(tái)已停用，1臺(tái)已拆除），以及配套的1臺(tái)9MW的汽輪發(fā)電機(jī)組（目前該汽輪發(fā)電機(jī)組已停用）、廠房，并投入使用。同時(shí)，將2臺(tái)35t/h低溫低壓鍋爐（原1號(hào)、2號(hào)鍋爐）停用。
2013年3月，富林化纖公司申請(qǐng)新建2臺(tái)高溫高壓鍋爐發(fā)電機(jī)組熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目立項(xiàng)，項(xiàng)目性質(zhì)是自備熱電廠。項(xiàng)目申請(qǐng)材料經(jīng)新豐鎮(zhèn)人民政府、南湖區(qū)經(jīng)商局、嘉興市經(jīng)信委逐級(jí)審核上報(bào)至浙江省經(jīng)信委。2013年5月8日，省經(jīng)信委受理并出具了《企業(yè)投資項(xiàng)目受理單》（電力1308號(hào)），同意富林化纖公司按照以熱定電的原則開(kāi)展項(xiàng)目前期工作。2013年9月10日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)《大氣污染防治計(jì)劃》（國(guó)發(fā)〔2013〕37號(hào)），省經(jīng)信委停止對(duì)該項(xiàng)目的審批。
2013年6月，富林化纖公司在未取得省經(jīng)信委正式項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)的情況下，將原2號(hào)鍋爐（35t/h低溫低壓鏈條鍋爐）拆除，并在其基礎(chǔ)上開(kāi)工新建1臺(tái)130 t/h高溫高壓鍋爐（即2號(hào)鍋爐），以及配套的1臺(tái)18MW的汽輪發(fā)電機(jī)組。2014年6月，建成并投入使用。
2015年4月9日，省經(jīng)信委批復(fù)同意《南湖區(qū)集中供熱規(guī)劃（2014-2025年）》，保留富林化纖公司熱電廠熱源點(diǎn)，并建議企業(yè)盡快實(shí)施改造升級(jí)。2015年9月1日，省經(jīng)信委等六部門正式印發(fā)《浙江省地方燃煤熱電聯(lián)產(chǎn)行業(yè)綜合改造升級(jí)行動(dòng)計(jì)劃》（浙經(jīng)信電力〔2015〕371號(hào)），明確要求未批已建的自備地方熱電機(jī)組需納入熱電聯(lián)產(chǎn)規(guī)劃，補(bǔ)辦有關(guān)項(xiàng)目核準(zhǔn)手續(xù)，按要求實(shí)施綜合改造升級(jí)后，再轉(zhuǎn)為公用熱電企業(yè)，并承擔(dān)區(qū)域供熱任務(wù)。該文件附件未批已建清單中包含了富林化纖公司的1臺(tái)130t/h高溫高壓鍋爐和2臺(tái)75t/h中溫中壓鍋爐（目前1臺(tái)已停用，1臺(tái)已拆除）。
2015年6月，富林化纖公司又在未取得項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)的情況下，將原1號(hào)鍋爐（35t/h低溫低壓鍋爐）拆除，并在其基礎(chǔ)上開(kāi)工新建1臺(tái)100 t/h高溫高壓循環(huán)硫化床鍋爐，即發(fā)生事故的1號(hào)鍋爐。
2015年10月14日，富林化纖公司將其熱電車間進(jìn)行分立，取得工商部門企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)，并以“嘉興市富欣熱電有限公司”名義開(kāi)展對(duì)外業(yè)務(wù)。2015年10月19日，在省政府下放背壓式熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目審批權(quán)限至設(shè)區(qū)市的情況下，嘉興市經(jīng)信委受理富欣熱電公司申請(qǐng)，并出具了《企業(yè)投資項(xiàng)目受理單》（電力1505號(hào)），同意富欣熱電公司按照“以熱定電”的原則開(kāi)展公用熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目前期工作，建設(shè)內(nèi)容為新建1臺(tái)130t/h和2臺(tái)100t/h高溫高壓循環(huán)硫化床鍋爐,配套1臺(tái)18MW和1臺(tái)9MW高溫高壓背壓式汽輪發(fā)電機(jī)組。項(xiàng)目建成后，拆除現(xiàn)有的2臺(tái)75t/h中溫中壓鍋爐及發(fā)電機(jī)組，并拆除集中供熱范圍內(nèi)的分散燃煤鍋爐。
2015年11月，嘉興市經(jīng)信委出臺(tái)《嘉興市地方燃煤熱電聯(lián)產(chǎn)行業(yè)綜合改造升級(jí)實(shí)施方案（2015-2017年）》（嘉經(jīng)信資源〔2015〕147號(hào)），將富林化纖公司的4臺(tái)未批已建（包括在建的1號(hào)鍋爐）燃煤鍋爐及其發(fā)電機(jī)組納入地方熱電企業(yè)改造升級(jí)名單，要求2臺(tái)高溫高壓鍋爐（即1號(hào)鍋爐和2號(hào)鍋爐）需在2016年12月投產(chǎn)，2臺(tái)中溫中壓鍋爐需在2016年12月關(guān)停。
2016年3月11日，新豐鎮(zhèn)人民政府村鎮(zhèn)辦為富欣熱電公司出具《選址規(guī)劃意見(jiàn)書(shū)》，并將辦理時(shí)間提前到2015年10月25日。2017年1月24日，嘉興市經(jīng)信委出具《關(guān)于嘉興市富欣熱電有限公司公用熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)》（嘉經(jīng)信電力〔2017〕10號(hào)），同意建設(shè)富欣熱電公司公用熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目。項(xiàng)目建成后，原自備電廠改為公用電廠。
2017年2月，浙江城建煤氣熱電設(shè)計(jì)院為富欣熱電公司的公用熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目編制了《可行性研究報(bào)告》。2017年6月14日，該熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目通過(guò)節(jié)能評(píng)估審查,嘉興市經(jīng)信委出具《關(guān)于嘉興市富欣熱電有限公司公用熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目節(jié)能評(píng)估審查意見(jiàn)的函》（嘉經(jīng)信函〔2017〕21號(hào)）。
2016年7月15日，富欣熱電公司1號(hào)鍋爐完成168小時(shí)試運(yùn)行后投入使用。截至事故發(fā)生，1號(hào)鍋爐已累計(jì)運(yùn)行4250.78小時(shí)。
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，富林化纖公司、富欣熱電公司在熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中，存在邊建邊批、批小建大、未批先建等行為；發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目尚未通過(guò)環(huán)境影響評(píng)價(jià)，該項(xiàng)目已投入運(yùn)行。
（四）發(fā)生事故鍋爐安裝、調(diào)試情況
富欣熱電公司1號(hào)鍋爐，是熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目的重要組成部分。該鍋爐工程建設(shè)單位為富林化纖公司，總承包單位為湖南長(zhǎng)新能公司，鍋爐本體制造單位為唐山信德鍋爐集團(tuán)有限公司，安裝監(jiān)督檢驗(yàn)單位為嘉興特檢院。鍋爐范圍內(nèi)管道的設(shè)計(jì)和鍋爐安裝、酸洗、調(diào)試分別由湖南長(zhǎng)新能公司分包給山東陽(yáng)光設(shè)計(jì)公司、江蘇天目公司、杭州明珠化學(xué)清洗有限公司、陜西秦安科技有限公司，江蘇天目公司又將安裝檢測(cè)分包給江蘇正平公司。
2015年5月26日，富林化纖公司與湖南長(zhǎng)新能公司簽訂鍋爐技改總商務(wù)合同（以總承包方式完成鍋爐改造工程）；2015年6月5日，湖南長(zhǎng)新能公司與山東陽(yáng)光設(shè)計(jì)公司簽訂鍋爐改造工程設(shè)計(jì)合同；2015年8月6日，湖南長(zhǎng)新能公司與江蘇天目公司簽訂鍋爐安裝承包合同；2015年10月26日，江蘇天目公司與江蘇正平公司簽訂無(wú)損檢測(cè)合同。
2015年10月26日，江蘇天目公司向嘉興市南湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局辦理了1號(hào)鍋爐安裝告知。2015年10月27日，江蘇天目公司向嘉興特檢院提交了承壓類設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)并開(kāi)始進(jìn)行1號(hào)鍋爐安裝，嘉興特檢院受理并對(duì)該鍋爐安裝進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)。
2016年1月5日，1號(hào)鍋爐本體進(jìn)行水壓試驗(yàn)，并在水壓試驗(yàn)后，進(jìn)行筑爐、保溫施工，以及鍋爐附件、配套輔機(jī)及輔助設(shè)備安裝。
2016年4月16日，進(jìn)行1號(hào)鍋爐酸洗處理。2016年4月28日，進(jìn)行1號(hào)鍋爐汽包和過(guò)熱器安全閥熱態(tài)校驗(yàn)，并對(duì)1號(hào)鍋爐進(jìn)行蒸汽嚴(yán)密性試驗(yàn)。
2016年7月15日，1號(hào)鍋爐完成168小時(shí)滿負(fù)荷試運(yùn)行，交付富欣熱電公司。在試運(yùn)行期間，1號(hào)鍋爐本體、附件及全套輔助設(shè)備、電氣系統(tǒng)、儀表系統(tǒng)先后投入運(yùn)行，運(yùn)行基本正常。
2017年4月10日，嘉興特檢院完成1號(hào)鍋爐安裝監(jiān)督檢驗(yàn)最終竣工資料審查。在竣工資料審查過(guò)程中，主檢人發(fā)現(xiàn)主蒸汽管道檢測(cè)方法變更（以100%無(wú)損檢測(cè)代替水壓試驗(yàn)）未經(jīng)設(shè)計(jì)單位確認(rèn)、事故管段材料質(zhì)量證明書(shū)缺失等問(wèn)題，并以電話和口頭方式通知了安裝單位江蘇天目公司。江蘇天目公司接到通知后，先后向嘉興特檢院補(bǔ)充提交了事故管段材料質(zhì)量證明書(shū)和竣工資料增補(bǔ)冊(cè)（包括設(shè)計(jì)單位出具的主蒸汽管道以100%無(wú)損檢測(cè)代替水壓試驗(yàn)的設(shè)計(jì)變更等資料）。2017年4月13日，嘉興特檢院出具了1號(hào)鍋爐安裝監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告和鍋爐安裝監(jiān)督檢驗(yàn)證書(shū)。
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目在建設(shè)過(guò)程中，富林化纖公司未就項(xiàng)目進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)，并將該項(xiàng)目鍋爐工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的湖南長(zhǎng)新能公司進(jìn)行工程總承包。事故管段在湖南長(zhǎng)新能公司總承包范圍內(nèi)，由山東陽(yáng)光設(shè)計(jì)公司設(shè)計(jì)，江蘇正平公司提供材質(zhì)檢測(cè)，江蘇天目公司進(jìn)行安裝。
江蘇正平公司對(duì)事故管段光譜檢測(cè)（理化檢測(cè)）所采用的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不在該公司的資質(zhì)認(rèn)定范圍內(nèi)。
（五）事故區(qū)域情況
1、基本情況。富欣熱電公司主廠房為4層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，發(fā)生事故區(qū)域?yàn)橹鲝S房6米運(yùn)轉(zhuǎn)層（二層），該運(yùn)轉(zhuǎn)層共設(shè)有東、西兩個(gè)控制室。事故管段位于東控制室西側(cè)，標(biāo)高約為7.75米（相對(duì)于主廠房一層地面），距離東控制室西立面約為3.7米。遭事故破壞的東控制室無(wú)土建設(shè)計(jì)圖紙，于2004年隨熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建成并投入使用。東控制室面積約為46平方米，東側(cè)為一小房間，中間用磚墻隔斷，通過(guò)一扇鋁合金門相通。東控制室西立面系240粘土磚空斗墻，南北立面靠西側(cè)分別設(shè)有兩個(gè)出口，出口旁為大面積玻璃觀察窗。東控制室西立面一側(cè)，布設(shè)有主蒸汽管、分氣缸、蒸汽回收支管等高溫高壓設(shè)備和管道。
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故發(fā)生單位富欣熱電公司廠區(qū)內(nèi)存在違法建筑，東控制室未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)，事故區(qū)域布局不合理。
2、人員情況。生產(chǎn)部運(yùn)行人員51人，分為4個(gè)值班班組。事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)班班組為乙班，當(dāng)班人員11人，加上生產(chǎn)部經(jīng)理祁士祥、鍋爐工段長(zhǎng)沈趙甫、設(shè)備主管朱浩共14人。乙班當(dāng)班人員中，東控制室有7人（值班長(zhǎng)泮勤偉，鍋爐主值王利峰、孫裔斌，鍋爐副值項(xiàng)正忠，汽機(jī)主值丁麗青、汽機(jī)副值朱堃卿、金秋昕），電控室有2人、化控工段有2人。
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，當(dāng)班人員按要求持證上崗；在事故發(fā)生前，未發(fā)現(xiàn)當(dāng)班人員違章操作現(xiàn)象；在泄漏加劇后，當(dāng)班人員未能及時(shí)開(kāi)啟鍋爐電動(dòng)排空閥。
3、設(shè)備情況。事故發(fā)生單位富欣熱電公司現(xiàn)有3臺(tái)鍋爐，其中2臺(tái)在用，1臺(tái)75t/h中溫中壓鍋爐已停用；有3臺(tái)汽輪發(fā)電機(jī)，其中1臺(tái)在用，1臺(tái)6MW低溫低壓汽輪發(fā)電機(jī)（2#汽機(jī)）備用，1臺(tái)9MW中溫中壓汽輪發(fā)電機(jī)已停用。目前在用的分別為1號(hào)鍋爐、2號(hào)鍋爐，與在用的1臺(tái)18MW高溫高壓汽輪發(fā)電機(jī)（1#汽機(jī)）配套運(yùn)行。1號(hào)鍋爐為高溫高壓循環(huán)硫化床鍋爐，型號(hào)XD-100/9.8-M,額定蒸發(fā)量100t/h，額定蒸汽壓力9.8MPa，額定蒸汽溫度540℃，使用證登記證編號(hào)鍋浙FO1050，鍋爐制造單位唐山信德鍋爐集團(tuán)有限公司，產(chǎn)品編號(hào)151000101 ，鍋爐安裝單位江蘇天目公司；2號(hào)鍋爐為高溫高壓循環(huán)硫化床鍋爐，型號(hào)CX-130/9.8-M1，額定蒸發(fā)量130噸/小時(shí)，額定蒸汽壓力9.8MPa，額定蒸汽溫度540℃，使用證登記證編號(hào)鍋浙FO1027，鍋爐制造單位無(wú)錫中正鍋爐有限公司，產(chǎn)品編號(hào)FB1316，鍋爐安裝單位益陽(yáng)市鍋爐化工設(shè)備安裝公司。
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，發(fā)生事故的1號(hào)鍋爐已在嘉興市南湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局辦理了使用登記證，運(yùn)行中未發(fā)生過(guò)超溫超壓現(xiàn)象。
4、事故管段情況。按照設(shè)計(jì)要求，事故管段材質(zhì)應(yīng)為12Cr1MoVG合金鋼，規(guī)格為133×10mm、長(zhǎng)度300mm，允許使用溫度為565℃，設(shè)計(jì)使用溫度為540℃。該管段一端與鍋爐主蒸汽管道上的三通連接，另一端與蒸汽回收支管的一次閥連接。事故管段用于1號(hào)鍋爐啟停過(guò)程中蒸汽回收，并經(jīng)過(guò)減溫減壓后供中壓和低壓蒸汽用戶使用，也可在1號(hào)鍋爐停運(yùn)或降壓時(shí)向外排放。經(jīng)對(duì)事故管段爆裂斷口以及破片的材質(zhì)檢測(cè)、鑒定表明，事故管段材質(zhì)相當(dāng)于20G碳素鋼，允許使用溫度僅為430℃，耐高溫性能達(dá)不到設(shè)計(jì)要求。
經(jīng)查調(diào)查核實(shí)，事故管段材質(zhì)不符合設(shè)計(jì)要求，材料質(zhì)量證明書(shū)系偽造。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年12月23日13:38前，富欣熱電公司1號(hào)鍋爐和2號(hào)鍋爐以及配套汽輪發(fā)電機(jī)組正常運(yùn)行，1號(hào)鍋爐主蒸汽管上的蒸汽回收支管閥門處于開(kāi)啟狀態(tài)。
當(dāng)天13:38:51，當(dāng)班運(yùn)行人員聽(tīng)到蒸汽泄漏聲音后，到泄漏點(diǎn)附近（東控制室西側(cè)墻邊上）觀察，發(fā)現(xiàn)事故管段存在蒸汽泄漏情況。
13:39:35，值班長(zhǎng)泮勤偉通過(guò)電話向生產(chǎn)部負(fù)責(zé)人祁士祥匯報(bào)蒸汽泄漏異常情況。
13:42:18，汽機(jī)主值丁麗青準(zhǔn)備進(jìn)行異常系統(tǒng)的隔離工作。
13:43:36，生產(chǎn)部負(fù)責(zé)人祁士祥與設(shè)備主管朱浩從鍋爐側(cè)進(jìn)入東控制室，觀察蒸汽泄漏情況。
13:43:58，鍋爐工段長(zhǎng)沈趙甫進(jìn)入東控制室參與應(yīng)急處置。
13:44:03，設(shè)備主管朱浩離開(kāi)東控制室。
13:44:58，泄漏加劇，生產(chǎn)部負(fù)責(zé)人祁士祥、鍋爐工段長(zhǎng)沈趙甫先后下達(dá)指令，準(zhǔn)備對(duì)1號(hào)鍋爐進(jìn)行降負(fù)荷停爐緊急處理。
13:45:00，1號(hào)鍋爐主蒸汽管至蒸汽回收一次閥前支管爆裂，2臺(tái)鍋爐的高溫高壓蒸汽從事故管段爆口沖出，蒸汽回收管路一次閥手輪被爆裂斷片撞斷。東控制室內(nèi)7名值班人員準(zhǔn)備從熱控操作間向隔壁小房間轉(zhuǎn)移，祁士祥、沈趙甫2人仍在熱控操作間DCS控制臺(tái)前進(jìn)行操作。
13:45:06，從事故管段爆口沖出高溫高壓蒸汽，沖破東控制室的西立面墻體上部，形成約4平方米三角形孔洞，大量高溫高壓蒸汽沖入東控制室，造成東控制室玻璃觀察窗全部破裂、北立面上部墻體倒塌，室內(nèi)DCS控制柜翻到，9名值班人員被困。
13:47:05，2臺(tái)汽輪機(jī)聯(lián)接的發(fā)電機(jī)相繼跳閘，并引起包括鍋爐引風(fēng)機(jī)、一次風(fēng)機(jī)、高壓給水泵在內(nèi)的設(shè)備跳閘，全廠用電中斷。
（二）事故救援與善后處置情況
2017年12月23日13時(shí)47分，嘉興市110指揮中心接到群眾報(bào)警后迅速調(diào)度新豐鎮(zhèn)派出所、消防、120等趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。
13時(shí)50分左右，富欣熱電公司生產(chǎn)部設(shè)備主管朱浩向總經(jīng)理陳建榮匯報(bào)事故現(xiàn)場(chǎng)情況。
13時(shí)53分左右，富欣熱電公司總經(jīng)理陳建榮在無(wú)法聯(lián)系到生產(chǎn)部負(fù)責(zé)人祁士祥（事故被困人員）的情況下，電話指令副總經(jīng)理徐永明、生產(chǎn)部運(yùn)行主管徐華強(qiáng)等赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援。
13時(shí)55分左右，新豐鎮(zhèn)專職消防隊(duì)、鎮(zhèn)安監(jiān)中隊(duì)相繼到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)參與事故應(yīng)急救援，并和企業(yè)人員一起試圖進(jìn)入主廠房，途中遇到自行逃離的第1名事故被困人員孫裔斌，遂將其救出送往嘉興武警醫(yī)院救治。
13時(shí)58分左右，又有3名事故被困人員丁麗青、王利峰、項(xiàng)正忠相繼被救出，其中丁麗青、項(xiàng)正忠被送往嘉興市第一醫(yī)院，王利峰被送往嘉興武警醫(yī)院。
14時(shí)15分左右，南湖區(qū)消防特勤一中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，了解到事故區(qū)域還有人員被困后，立即組成一個(gè)攻堅(jiān)組進(jìn)行內(nèi)攻搜救。
14時(shí)17分左右，現(xiàn)場(chǎng)救援人員將情況報(bào)告南湖區(qū)委辦、區(qū)府辦。
14時(shí)30分左右，特勤內(nèi)攻人員搜救出位于主廠房6米運(yùn)轉(zhuǎn)層（二層）平臺(tái)上的第5名被困人員沈趙甫，并送往嘉興市第一醫(yī)院。
14時(shí)35分左右，新豐鎮(zhèn)專職消防隊(duì)用消防車輛水槍對(duì)主廠房?jī)?nèi)部進(jìn)行冷卻降溫，特勤內(nèi)攻人員繼續(xù)進(jìn)行搜救。
14時(shí)50分左右，在主廠房6米運(yùn)轉(zhuǎn)層（二層）東控制室東邊小房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)第6名被困人員金秋昕，并送往嘉興武警醫(yī)院。
14時(shí)55分左右，富欣熱電公司運(yùn)行主管徐強(qiáng)華、丙班值班長(zhǎng)張董平和浙江秀舟熱電有限公司（位于南湖區(qū)鳳橋鎮(zhèn)）何樹(shù)剛3人進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)，手動(dòng)開(kāi)啟1、2號(hào)鍋爐電動(dòng)排空閥，關(guān)閉1、2號(hào)鍋爐主蒸汽閥，排空蒸汽。時(shí)間持續(xù)30多分鐘。
15時(shí)16分左右，主廠房6米運(yùn)轉(zhuǎn)層（二層）東控制室東邊小房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)第7名被困人員泮勤偉，并送往嘉興市第一醫(yī)院。
15時(shí)29分左右，在主廠房6米運(yùn)轉(zhuǎn)層（二層）東控制室東邊小房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)第8名被困人員祁士祥，并送往嘉興武警醫(yī)院。
15時(shí)43分左右，在主廠房6米運(yùn)轉(zhuǎn)層（二層）東控制室東邊小房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)第9名被困人員朱堃卿，并送往嘉興市第二醫(yī)院。
16時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)搜救結(jié)束。
事故發(fā)生后，嘉興市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即指派市政府副市長(zhǎng)盛全生第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。嘉興市質(zhì)監(jiān)局、市安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)事故應(yīng)急處置。南湖區(qū)立即啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)，以及區(qū)安監(jiān)局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等部門和新豐鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕往現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)展應(yīng)急救援，并成立“12.23”事故處置工作組，由區(qū)委書(shū)記朱苗擔(dān)任組長(zhǎng)，區(qū)委副書(shū)記、區(qū)長(zhǎng)徐軍擔(dān)任副組長(zhǎng)，下設(shè)綜合、輿情、維穩(wěn)、醫(yī)療、善后等5個(gè)工作小組，并開(kāi)展事故及善后處置。
事故中沈趙甫、金秋昕、泮勤偉、祁士祥4人送至醫(yī)院搶救時(shí)已經(jīng)死亡，朱堃卿于事故當(dāng)天17時(shí)30分經(jīng)搶救無(wú)效死亡，王利峰于2018年1月7日上午因搶救無(wú)效死亡。
（三）事故傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成6人死亡，其中2人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，死亡原因?yàn)楦邷睾喜_擊波損傷，3人重傷。經(jīng)富欣熱電公司初步測(cè)算，截止到2018年4月22日，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約1889萬(wàn)元（不含3名重傷病人后續(xù)治療費(fèi)用）。
三、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
事故管段材質(zhì)不符合設(shè)計(jì)要求。按照設(shè)計(jì)要求，事故管段材質(zhì)應(yīng)為12Cr1MoVG合金鋼，實(shí)際事故管段材質(zhì)相當(dāng)于20G的碳素鋼，由于事故管段耐高溫性能達(dá)不到設(shè)計(jì)要求，隨著運(yùn)行時(shí)間的延長(zhǎng)，材料逐漸劣化、強(qiáng)度下降，事故管段發(fā)生嚴(yán)重塑性變形，應(yīng)力水平顯著增大，并在事故管段管壁表面形成大量裂紋，最終導(dǎo)致事故管段管壁開(kāi)裂，高溫高壓蒸汽泄漏，并在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生爆裂，大量高溫高壓蒸汽沖破東控制室西墻，造成人員傷亡。
（二）管理原因
1．造成事故的直接責(zé)任原因分析
（1）工程管理混亂。發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐工程建設(shè)單位富林化纖公司、總承包單位湖南長(zhǎng)新能公司、鍋爐安裝單位江蘇天目公司和無(wú)損檢測(cè)單位江蘇正平公司，在發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐工程建設(shè)過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理混亂，材料管理、檢測(cè)質(zhì)量失控，建設(shè)單位、總承包單位監(jiān)督管理失效，錯(cuò)用事故管段材料，導(dǎo)致工程質(zhì)量存在重大安全隱患。
（2）違規(guī)建設(shè)熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目。發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐工程建設(shè)單位富林化纖公司在未辦理相關(guān)行政審批手續(xù)的情況下，擅自開(kāi)工建設(shè)發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐及其配套設(shè)施；發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)，事故中人員聚集的東控制室緊鄰高溫高壓設(shè)備和管道，且東控制室南北2處出口均位于西面靠近布設(shè)有高溫高壓設(shè)備和管道一側(cè)，沒(méi)有考慮高溫高壓蒸汽管道與人員高度集中區(qū)域之間的
合理避讓和安全隔離，應(yīng)急出口設(shè)置不合理，致使東控制室西墻被高溫高壓蒸汽沖破，被困人員無(wú)法及時(shí)從出口緊急撤離。
（3）應(yīng)急管理缺失、應(yīng)急處置不及時(shí)。事故發(fā)生單位富欣熱電公司未按要求健全有關(guān)事故應(yīng)急預(yù)案并開(kāi)展應(yīng)急演練，應(yīng)急處置能力不足。事故發(fā)生后未及時(shí)關(guān)閉2臺(tái)鍋爐主蒸汽隔離閥、開(kāi)啟排空閥，導(dǎo)致高溫高壓蒸汽持續(xù)通過(guò)事故管道裂口沖入現(xiàn)場(chǎng)，加大了第一時(shí)間應(yīng)急救援的難度。
2、造成事故的有關(guān)單位責(zé)任原因分析
（1）嘉興市富林化纖有限公司。違規(guī)開(kāi)工建設(shè)發(fā)生事故的熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目，違規(guī)將該熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目投入使用；違規(guī)將該熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的湖南長(zhǎng)新能公司總承包，并默許總承包單位將工程主體和關(guān)鍵性工作分包給其他單位；發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目、東控制室未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)。
（2）嘉興市富欣熱電有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目違規(guī)建設(shè)造成的安全隱患排查治理不到位，員工安全教育培訓(xùn)工作不完善，未按規(guī)定建立特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)，未及時(shí)完善特種設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案，并組織開(kāi)展應(yīng)急演練。
（3）湖南長(zhǎng)新能鍋爐設(shè)備有限公司。未依法履行總承包單位質(zhì)量管理職責(zé)，在不具備施工總承包資質(zhì)的情況下，
違規(guī)承接發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐工程總承包業(yè)務(wù)，違規(guī)將建設(shè)工程主體和關(guān)鍵性工作分包給其他單位；對(duì)分包單位存在的違法違規(guī)行為和工程質(zhì)量存在的重大安全隱患，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施。
（4）江蘇天目建設(shè)集團(tuán)有限公司。未依法履行分包單位質(zhì)量管理職責(zé)，在事故管段材料質(zhì)量證明書(shū)復(fù)印件缺少供貨單位公章和經(jīng)辦人簽字的情況下，違規(guī)接收并安裝；未按規(guī)定在安裝結(jié)束后對(duì)事故管段的光譜檢測(cè)標(biāo)識(shí)進(jìn)行復(fù)查，未按規(guī)定在安裝完畢后對(duì)事故管段進(jìn)行光譜復(fù)檢；對(duì)分包單位存在的違法違規(guī)行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施。
（5）江蘇正平技術(shù)服務(wù)事務(wù)所有限公司。質(zhì)量保證體系運(yùn)行混亂，事故管段光譜檢測(cè)報(bào)告所采用的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)不在該公司的資質(zhì)認(rèn)定范圍內(nèi)；為檢測(cè)人員張林等人冒用他人簽字提供便利，并違規(guī)出具虛假檢測(cè)報(bào)告，檢測(cè)質(zhì)量失控。
（6）浙江物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司。在收購(gòu)富欣熱電公司股權(quán)過(guò)程中，前期調(diào)查了解不到位；完成收購(gòu)后，忽視發(fā)生事故熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目違規(guī)建設(shè)造成的安全隱患，指導(dǎo)、督促下屬企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不力。
（7）南湖區(qū)人民政府及其有關(guān)部門。南湖區(qū)人民政府對(duì)新豐鎮(zhèn)和區(qū)有關(guān)部門在熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)、安全生產(chǎn)監(jiān)管上存在的問(wèn)題失察。南湖區(qū)經(jīng)濟(jì)信息商務(wù)局履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管不到位，對(duì)事故發(fā)生單位熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)督管理
不力。南湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局履行特種設(shè)備安全監(jiān)察職責(zé)不力，督促事故發(fā)生單位履行特種設(shè)備安全主體責(zé)任不到位。
（8）新豐鎮(zhèn)人民政府。對(duì)發(fā)生事故單位熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目未批先建違規(guī)行為不及時(shí)報(bào)告，并幫助其協(xié)調(diào)落實(shí)項(xiàng)目核準(zhǔn)、土地、規(guī)劃、房產(chǎn)等審批手續(xù)，履行屬地監(jiān)管不力，對(duì)事故發(fā)生單位失察失管。
（9）嘉興市特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院。在事故發(fā)生單位熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目鍋爐安裝監(jiān)督檢驗(yàn)過(guò)程中，未能發(fā)現(xiàn)安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量保證體系運(yùn)行失控現(xiàn)象，未能發(fā)現(xiàn)事故管段材料質(zhì)量證明書(shū)偽造問(wèn)題。
（三）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故為一起鍋爐工程安裝質(zhì)量引發(fā)的較大特種設(shè)備安全責(zé)任事故。
四、事故發(fā)生單位和事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人員處理意見(jiàn)
（一）建議追究刑事責(zé)任的人員
1、朱志元，男，1971年8月23日出生，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝單位江蘇省天目建設(shè)集團(tuán)有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工的實(shí)際負(fù)責(zé)人，未履行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量、安全管理職責(zé)，未按照設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家行業(yè)規(guī)范和施工方案進(jìn)行施工，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量失控負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪, 于2018年1月18日刑事拘留，2018年2月2日批準(zhǔn)逮捕。
2、陳洪民，男，1969年12月23日出生，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝單位江蘇天目建設(shè)集團(tuán)有限公司的質(zhì)保工程師，未履行現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量保證體系運(yùn)行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)造成現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量失控負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
3、張林，男，1985年8月26日出生，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝無(wú)損檢測(cè)人員，無(wú)光譜檢測(cè)資格，在事故管段材質(zhì)光譜檢測(cè)中弄虛作假，對(duì)事故管段檢測(cè)質(zhì)量失控負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，于2018年1月25日刑事拘留，2018年2月9日批準(zhǔn)逮捕。
4、王鎖才，男，1974年10月12日出生，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝無(wú)損檢測(cè)單位江蘇正平技術(shù)服務(wù)事務(wù)所有限公司無(wú)損檢測(cè)部技術(shù)負(fù)責(zé)人，未履行工程質(zhì)量檢測(cè)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)公司質(zhì)量保證體系失控和事故管段檢驗(yàn)報(bào)告失實(shí)負(fù)有主要責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
5、唐紹福，男，1944年5月24日出生，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐工程建設(shè)單位嘉興市富林化纖有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，違規(guī)建設(shè)發(fā)生事故熱電項(xiàng)目，違規(guī)將該鍋爐工程發(fā)包給無(wú)施工總承包資質(zhì)的湖南長(zhǎng)新能鍋爐設(shè)備有限公司，致使鍋爐安裝工程存在重大質(zhì)量安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法
機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
6、章德森，男，1963年3月10日出生，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐工程建設(shè)單位嘉興市富林化纖有限公司設(shè)備科科長(zhǎng)，在發(fā)生事故熱電項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中，違規(guī)將該鍋爐工程發(fā)包給無(wú)施工總承包資質(zhì)的湖南長(zhǎng)新能鍋爐設(shè)備有限公司，致使鍋爐安裝工程存在重大質(zhì)量安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
7、郭石泉，男，1986年2 月18日出生，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐工程總承包單位湖南長(zhǎng)新能鍋爐設(shè)備有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，未履行總承包單位工程質(zhì)量監(jiān)管職責(zé)，對(duì)造成現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量失控負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
（二）建議移送處理人員
1、王曉光，浙江物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司副董事長(zhǎng)，黨委副書(shū)記，作為物產(chǎn)環(huán)能公司安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，對(duì)控股的富欣熱電公司失察失管，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)相關(guān)規(guī)定和干部管理權(quán)限由其主管單位給予警告處分，根據(jù)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)送浙江省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和嘉興市人民政府、嘉興市監(jiān)察委員會(huì)，抄送嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、嘉興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
2、潘琴芳，女，浙江物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司副總經(jīng)理、黨委委員，事發(fā)時(shí)富欣熱電公司法定代表人、董事長(zhǎng)，未履行安全管理職責(zé)，對(duì)公司安全生產(chǎn)管理不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)相關(guān)規(guī)定和干部管理權(quán)限由其主管單位給予記過(guò)處分，根據(jù)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)送浙江省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和嘉興市人民政府、嘉興市監(jiān)察委員會(huì)，抄送嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、嘉興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
3、駱志木，浙江物產(chǎn)環(huán)保能源股份有限公司紀(jì)委副書(shū)記、黨群部主任、工會(huì)副主席，作為物產(chǎn)環(huán)能公司承擔(dān)安全生產(chǎn)管理職責(zé)的部門負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，對(duì)控股的富欣熱電公司失察失管，負(fù)有直接責(zé)任，建議根據(jù)相關(guān)規(guī)定和干部管理權(quán)限由其主管單位給予記過(guò)處分，根據(jù)企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰，并將處理結(jié)果報(bào)送浙江省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和嘉興市人民政府、嘉興市監(jiān)察委員會(huì)，抄送嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、嘉興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
4、陳建榮，富欣熱電公司總經(jīng)理，作為安全生產(chǎn)第一 責(zé)任人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力，對(duì)富欣熱電公司隱患 排查治理不到位，未組織開(kāi)展鍋爐專項(xiàng)應(yīng)急演練，致使應(yīng)急 處置經(jīng)驗(yàn)和能力不足，導(dǎo)致事故危害擴(kuò)大，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任， 建議根據(jù)相關(guān)規(guī)定和干部管理權(quán)限由其主管單位給予記過(guò)處分，并將處理結(jié)果報(bào)送浙江省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、浙江省安 全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和嘉興市人民政府、嘉興市監(jiān)察委員會(huì)， 抄送嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、嘉興市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 建議嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備 安全法》對(duì)其實(shí)施行政處罰。
（三）建議實(shí)施政務(wù)處理、行政處罰的相關(guān)人員
1、曹普發(fā)，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐工程總承包單位湖南長(zhǎng)新能鍋爐設(shè)備有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，公司對(duì)質(zhì)量安全疏于管理，導(dǎo)致發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐工程質(zhì)量存在重大安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》對(duì)其實(shí)施行政處罰。
2、周天喜，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝單位江蘇天目建設(shè)集團(tuán)有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，公司對(duì)質(zhì)量安全疏于管理，導(dǎo)致發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝工程質(zhì)量存在重大安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》對(duì)其實(shí)施行政處罰。
3、張阿明，系發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝無(wú)損檢驗(yàn)單位江蘇正平技術(shù)服務(wù)事務(wù)所有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，對(duì)公司質(zhì)量安全疏于管理，對(duì)公司質(zhì)量保證體系失控、檢驗(yàn)報(bào)告失實(shí)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)
《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》對(duì)其實(shí)施行政處罰。
4、徐永明，系富欣熱電公司副總經(jīng)理，作為分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理，履行安全管理職責(zé)不力，對(duì)富欣熱電應(yīng)急處置、隱患排查治理不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照干部管理權(quán)限，責(zé)令其主管單位依據(jù)有關(guān)規(guī)定責(zé)令其辭職，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
5、馮宇，系富欣熱電公司安全專工，履行安全管理職責(zé)不力，對(duì)富欣熱電公司隱患排查治理不到位，未組織開(kāi)展鍋爐專項(xiàng)應(yīng)急演練，應(yīng)急處置能力不足，負(fù)有責(zé)任，責(zé)令富欣熱電公司依據(jù)企業(yè)有關(guān)規(guī)定責(zé)令其辭職，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
（四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分和問(wèn)責(zé)人員
1、許翔，中共黨員，嘉興市南湖區(qū)人大常委會(huì)副主任，原嘉興市南湖區(qū)政府分管工業(yè)和安全生產(chǎn)副區(qū)長(zhǎng)（2013年12月-2017年2月），對(duì)新豐鎮(zhèn)及區(qū)有關(guān)部門履行熱電項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)管職責(zé)不力負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，給予警告處分。
2、周小明，中共黨員，嘉興市南湖區(qū)政府黨組成員，副區(qū)長(zhǎng)、對(duì)新豐鎮(zhèn)及區(qū)有關(guān)部門履行特種設(shè)備安全監(jiān)管職責(zé)不力負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》，給予誡勉談話。
3、柴敏軍，中共黨員，新豐鎮(zhèn)黨委書(shū)記，原新豐鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)（2014年8月-2016年5月），屬地監(jiān)管組織領(lǐng)導(dǎo)不力，
對(duì)事故發(fā)生熱電項(xiàng)目建設(shè)失察失管負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，給予記大過(guò)處分。
4、馬波，中共黨員，新豐鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)（2016年5月至今），屬地監(jiān)管組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故發(fā)生熱電項(xiàng)目建設(shè)失察失管負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，給予記過(guò)處分。
5、尉國(guó)斌，中共黨員，嘉興科技城管委會(huì)科技產(chǎn)業(yè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展局副局長(zhǎng)，原新豐鎮(zhèn)分管工業(yè)和安全生產(chǎn)的副鎮(zhèn)長(zhǎng)（2011年10月-2017年9月），屬地監(jiān)管組織領(lǐng)導(dǎo)不力，對(duì)事故發(fā)生熱電項(xiàng)目建設(shè)失察失管負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，給予記大過(guò)處分。
6、范中華，中共黨員，新豐鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室（經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)中心）黨支部書(shū)記，原經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室主任（2012年10月-2016年12月），履行屬地監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)事故發(fā)生熱電項(xiàng)目建設(shè)失察失管負(fù)有責(zé)任，建議根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》，給予記過(guò)處分。
7、蔣和群，女，中共黨員，新豐鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展辦公室（經(jīng)濟(jì)發(fā)展服務(wù)中心）主任（2016年12月以前為副主任）、黨支部委員，履行屬地監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)事故發(fā)生熱電項(xiàng)目建設(shè)失察失管負(fù)有直接責(zé)任，建議根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》，給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。
8、朱煒，中共黨員，南湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局稽查大隊(duì)長(zhǎng)，原新豐鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)督管理所所長(zhǎng)（2015年3月-2017年5月），履行特種設(shè)備安全監(jiān)察不力負(fù)有直接責(zé)任，建議根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，給予記過(guò)處分。
9、趙培群，女，中共黨員，南湖區(qū)解放街道辦事處主任，原南湖區(qū)經(jīng)濟(jì)信息商務(wù)局分管投資、能源副局長(zhǎng)（2012年7月-2017年9月），履行行業(yè)安全監(jiān)管不力，對(duì)富欣熱電（富林化纖）違法建設(shè)熱電項(xiàng)目失察失管負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，給予警告處分。
10、楊水林，中共黨員，南湖區(qū)經(jīng)濟(jì)信息商務(wù)局原投資能源科科長(zhǎng)（2012年7月-2016年9月），履行監(jiān)管責(zé)任不力，對(duì)事故發(fā)生熱電項(xiàng)目建設(shè)失察失管負(fù)有直接責(zé)任，建議根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，給予記過(guò)處分。
11、謝金良，中共黨員，南湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局黨委委員、分管特種設(shè)備副局長(zhǎng)，對(duì)履行特種設(shè)備安全監(jiān)管不到位負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問(wèn)責(zé)條例》，給予誡勉談話。
12、楊鳴，中共黨員，南湖區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察科科長(zhǎng)（2014年7月至今），對(duì)履行特種設(shè)備安全監(jiān)察不到位負(fù)有直接責(zé)任，建議根據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》，給予記過(guò)處分。
13、李湯偉，嘉興市特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)院承壓二室主任，
系事發(fā)鍋爐技改項(xiàng)目鍋爐安裝監(jiān)督檢驗(yàn)主檢人，對(duì)未能發(fā)現(xiàn)安裝單位質(zhì)量體系運(yùn)行失控現(xiàn)象，未能發(fā)現(xiàn)事故管段材料質(zhì)量證明書(shū)偽造問(wèn)題，負(fù)有直接責(zé)任。建議根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》，給予降低崗位等級(jí)處分。
（五）事故發(fā)生單位和事故相關(guān)單位的處罰建議
1、發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝單位江蘇天目建設(shè)集團(tuán)有限公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》實(shí)施行政處罰。
2、發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐安裝無(wú)損檢測(cè)單位江蘇正平技術(shù)服務(wù)事務(wù)所有限公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》實(shí)施行政處罰，由相關(guān)部門吊銷特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。
3、發(fā)生事故熱電項(xiàng)目鍋爐工程總承包單位湖南長(zhǎng)新能鍋爐設(shè)備有限公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》實(shí)施行政處罰。
4、發(fā)生事故熱電項(xiàng)目建設(shè)單位嘉興市富林化纖有限公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》實(shí)施行政處罰。
5、發(fā)生事故單位嘉興市富欣熱電有限公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議嘉興市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》實(shí)施行政處罰。
（六）對(duì)南湖區(qū)、新豐鎮(zhèn)人民政府的問(wèn)責(zé)建議
1、建議責(zé)成南湖區(qū)人民政府向嘉興市人民政府作出書(shū)面檢查。
2、建議責(zé)成新豐鎮(zhèn)人民政府向南湖區(qū)人民政府作出書(shū)面檢查。
五、對(duì)其它相關(guān)問(wèn)題的處理建議
（一）對(duì)于事故發(fā)生單位存在違法建筑的情況，以及涉及的責(zé)任人員，建議南湖區(qū)人民政府、監(jiān)委依法依規(guī)調(diào)查處理。
（二）對(duì)于新豐鎮(zhèn)人民政府為發(fā)生事故熱電項(xiàng)目和其它工業(yè)項(xiàng)目越級(jí)違規(guī)出具《選址規(guī)劃意見(jiàn)書(shū)》的情況，以及涉及的原新豐鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)王國(guó)松、黃軍，現(xiàn)村鎮(zhèn)辦負(fù)責(zé)人張嘉平、黃江偉等人員，建議南湖區(qū)人民政府、監(jiān)委依法依規(guī)進(jìn)一步調(diào)查處理。
（三）對(duì)于事故熱電企業(yè)存在的問(wèn)題隱患，建議南湖區(qū)人民政府組織區(qū)相關(guān)部門督促企業(yè)按有關(guān)規(guī)定整改到位，確保安全生產(chǎn)。
六、事故防范和整改措施建議為落實(shí)“四不放過(guò)”原則，深刻吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下整改措施和建議。
（一）進(jìn)一步加強(qiáng)政府屬地監(jiān)管責(zé)任。嘉興市各級(jí)黨委、政府，各有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求。一是全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)源頭管控和安全準(zhǔn)入，切實(shí)把安全風(fēng)險(xiǎn)管控納入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃、區(qū)域開(kāi)發(fā)規(guī)劃、確保安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展同規(guī)劃、同設(shè)計(jì)、同實(shí)施、同考核。在招商引資、項(xiàng)目建設(shè)、城鄉(xiāng)總體規(guī)劃等過(guò)程中，要始終堅(jiān)持安全生產(chǎn)高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，在重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域要嚴(yán)格確定企業(yè)準(zhǔn)入門檻，嚴(yán)格審批建設(shè)項(xiàng)目，嚴(yán)肅查處項(xiàng)目審批、建設(shè)違法違規(guī)行為。二是進(jìn)一步厘清相關(guān)職能部門安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)邊界，按照“誰(shuí)審批、誰(shuí)監(jiān)管，誰(shuí)核準(zhǔn)、誰(shuí)監(jiān)管”的原則，進(jìn)一步明確和細(xì)化電力建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管主體和監(jiān)管職責(zé)，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查治理工作。各級(jí)政府安委會(huì)和相關(guān)專業(yè)安委會(huì)要發(fā)揮牽頭作用，及時(shí)協(xié)調(diào)、解決電力企業(yè)項(xiàng)目建設(shè)、特種設(shè)備、消防、危險(xiǎn)化學(xué)品、建筑施工等安全生產(chǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，切實(shí)消除安全生產(chǎn)盲區(qū)和漏洞，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
（二）嚴(yán)格落實(shí)部門行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。相關(guān)職能部門要嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的工作要求。一是嚴(yán)把電力建設(shè)項(xiàng)目行政審批關(guān)。熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目安全風(fēng)險(xiǎn)較大，必須把安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)等作為前置條件，發(fā)改、經(jīng)信、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、環(huán)境保護(hù)、規(guī)劃、綜合行政執(zhí)法等部門要增強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格按照相關(guān)法律、
法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，落實(shí)行政審批和監(jiān)管執(zhí)法閉環(huán)管理，從嚴(yán)審查建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施、環(huán)境影響等“三同時(shí)”要求落實(shí)情況，對(duì)不符合相關(guān)條件的建設(shè)項(xiàng)目不予核準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)調(diào)試運(yùn)行、竣工驗(yàn)收和驗(yàn)收結(jié)果的監(jiān)督核查，對(duì)不按規(guī)定擅自開(kāi)工建設(shè)、違規(guī)調(diào)試運(yùn)行和投入生產(chǎn)的違法行為要嚴(yán)肅查處。
二是建立健全電力建設(shè)工程監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的全過(guò)程監(jiān)管，督促相關(guān)企業(yè)依法落實(shí)項(xiàng)目招投標(biāo)管理、施工許可報(bào)批、質(zhì)保體系運(yùn)行等方面要求，嚴(yán)厲查處非法承包、分包、轉(zhuǎn)包等違法行為和施工作業(yè)“三違”行為。三是加強(qiáng)地方電廠安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，督促相關(guān)職能部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，進(jìn)一步深化熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)安全大檢查，突出重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，全面排查地方電廠安全隱患，全面排查整治企業(yè)安全生產(chǎn)管理、隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)管控、安全教育培訓(xùn)、事故應(yīng)急管理等方面存在的事故隱患和違法違規(guī)行為，特別是要督促鍋爐使用單位會(huì)同安裝單位、監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)江蘇天目公司安裝的鍋爐和由江蘇正平公司提供檢測(cè)的鍋爐項(xiàng)目開(kāi)展全面排查，重點(diǎn)排查合金鋼材料是否用錯(cuò)，無(wú)損檢測(cè)和光譜檢測(cè)報(bào)告是否真實(shí)有效，全面消除安全隱患，防止類似事故再次發(fā)生。四是特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)檢驗(yàn)檢測(cè)能力建設(shè)，進(jìn)一步完善和健全質(zhì)量保證體系運(yùn)行，加強(qiáng)對(duì)安裝、無(wú)損檢測(cè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督，認(rèn)真履行監(jiān)督檢驗(yàn)職責(zé)。
（三）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。富欣熱電公司及其控股單位物產(chǎn)環(huán)能公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，全面落實(shí)該公用熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目報(bào)批、施工建設(shè)、竣工驗(yàn)收各環(huán)節(jié)的管理，全面加強(qiáng)對(duì)事故機(jī)組檢維修、后續(xù)機(jī)組建設(shè)過(guò)程中的總承包、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、檢測(cè)等單位的質(zhì)量管理要求，確保建設(shè)項(xiàng)目符合法規(guī)規(guī)范和生產(chǎn)實(shí)際要求。二是進(jìn)一步加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)管理，深入推進(jìn)隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)管控工作，確保隱患排查治理全覆蓋、不走過(guò)場(chǎng)，加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)應(yīng)急管理，制定針對(duì)性的設(shè)備缺陷管理制度和事故應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格按照規(guī)定組織應(yīng)急演練，提升應(yīng)急處置能力。三是加強(qiáng)事故設(shè)備檢維修期間安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格按照電力建設(shè)工程相關(guān)規(guī)定，委托具有相應(yīng)資質(zhì)的第三方單位對(duì)高溫高壓鍋爐及管道以及重點(diǎn)部位和高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備的安全性進(jìn)行全面檢測(cè)和總體評(píng)估，確保質(zhì)量安全。四是針對(duì)目前事故造成大量企業(yè)蒸汽斷供情況，切實(shí)做好相關(guān)企業(yè)的協(xié)調(diào)工作，減少企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)損失，確保社會(huì)穩(wěn)定。
（四）建議修改完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。一是建議國(guó)家特種設(shè)備監(jiān)督管理部門盡快制訂出臺(tái)《無(wú)損檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法》，明確相關(guān)部門和單位的職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對(duì)無(wú)損檢測(cè)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。二是建議修訂《小型火力發(fā)電廠設(shè)計(jì)規(guī)范》部分條款（含熱電聯(lián)產(chǎn)機(jī)組）。
對(duì)沒(méi)有達(dá)到安全條件的、正在運(yùn)行的小型火力發(fā)電廠（含熱電聯(lián)產(chǎn)機(jī)組），要進(jìn)一步明確相關(guān)管理規(guī)定；對(duì)高壓管道與工作場(chǎng)所、人員密集區(qū)域的安全距離、安全防護(hù)措施做出明確規(guī)定，防控安全風(fēng)險(xiǎn)。
嘉興市富欣熱電有限公司“12·23”
蒸汽管道爆裂事故調(diào)查組
2018年4月22日
